به گزارش دوشنبههای دارویی، میلاد جعفری ندوشن عضو هیئت مدیره شرکت تحقیقاتی و تولیدی واریان فارمد و عضو هیئت علمی گروه مهندسی پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی تهران در یادداشت اختصاصی برای دوشنبه های دارویی نوشت: این روزها گاهی این جمله را میشنویم که: «کل بازار دارویی ایران، حدود ۴ میلیارد دلار است و اگر تولیدکننده ایرانی اینقدر اذیت است و اینقدر ناله سر می دهد، دولت می تواند کل نیاز بازار را وارد کند»
بیایید این گزاره را باز کنیم:
ارزش بازار داروی ایران در سطح مصرفکننده، امسال در حوالی ۳۵۰ همت برآورد میشود. اگر حاشیه سود پخش و داروخانه را کم کنیم، ارزش فروش کارخانهای در محدوده ۲۵۰ همت قرار میگیرد؛ معادل تقریبی ۴ میلیارد دلار.
این ۴ میلیارد دلار، در حدود دهها میلیارد واحد دارو توزیع شده است؛ از قرص و کپسول ارزان تا تزریقی و محصولات با فناوری بالا. واردات «کل این ۶۰ میلیارد واحد» در فضای تحریم، با ریسک ارزی، هزینه نقل و انتقال، بیمه، انبارش و…، اگر ناممکن نباشد، بسیار پرهزینهتر و پرریسکتر از تداوم تولید داخلی است.
سوال مهمتر این است:
اگر امروز نمیتوانیم ۳۵۰ همت بازار داخلی را با تکیه بر صنعتی فرسوده و بدهکار تأمین کنیم، چگونه قرار است چند میلیارد دلار اضافه ارز و زیرساخت برای واردات کامل آن فراهم شود؟ واردات محور کردن کامل، در بهترین حالت، صورت مسئله را چند سال عقب میاندازد و ما را از وابستگی به نقدینگی داخلی، به وابستگی به ارز خارجی منتقل میکند.
پس بهجای دوقطبی «یا واردات، یا تولید»، باید بپرسیم: چطور ساختار مالی تولید را اصلاح کنیم که این ۴ میلیارد دلار، بهجای حلقه قرض و بدهی، دوباره به چرخه سرمایهگذاری و نوسازی برگردد؟
راهحل اول: تفکیک «قیمت اقتصادی دارو» از «قیمت پرداختی بیمار»
من اعتقاد دارم اولین گره، در قیمت است. تا وقتی قیمت کارخانه و قیمت پرداختی بیمار یکی است، همه فشارها روی یک عدد مینشیند و هیچ راهحلی بدون قربانی جدی ممکن نیست.
قیمت اقتصادی دارو قیمت اقتصادی دارو باید براساس این موارد تعیین شود:
- هزینه واقعی مواد (با درنظر گرفتن نرخ مؤثر ارز، نه صرفاً ارز ترجیحی)
- هزینه تولید، استهلاک و استانداردهای GMP
- هزینه مالی معقول، متناسب با چرخه وصول و نرخ بهره منطقی اگر این اجزا در قیمت دیده نشوند، هرچه در R&D، نوسازی و ارتقای کیفیت سرمایهگذاری کنیم، بازگشت اقتصادی آن مبهم و ناامیدکننده خواهد بود.
قیمت پرداختی بیمار از آن سو، قیمت پرداختی بیمار باید با ابزارهای دیگر مدیریت شود:
- یارانه از طریق بودجه سلامت
- پوشش بیمه پایه و تکمیلی
- سیاستهای هدفمند فرانشیز؛ یعنی سهم پرداخت از جیب بیمار برای داروهای حیاتی کمتر، و برای داروهای لوکس یا کمارزش بالینی بیشتر باشد.
به این ترتیب، اگر سیاستگذار میخواهد دارو برای بیمار «ارزان حس شود»، باید این فاصله را با پول عمومی و طراحی هوشمند پوشش بیمه پر کند، نه با پایین نگهداشتن مصنوعی قیمت کارخانه.
این تفکیک، هم برای سرمایهگذار پیام ثبات و امکان بازگشت معقول دارد، هم برای حاکمیت شفاف میکند که هزینه حمایت از بیمار دقیقاً چقدر و کجاست.
راهحل دوم: الزامآور کردن پرداختها با جریمه و ضمانت بانکی
راهحل دوم، بستن شیر تولید بدهی جدید است. تا وقتی بیمه و خریدار دولتی میتوانند هر قدر میخواهند تعهد ایجاد کنند و بعد هر وقت توانستند، پرداخت کنند، هیچ تزریق بودجهای مسأله را حل نمیکند.
سقف زمانی برای پرداخت به نظر باید:
- یک سقف زمانی شفاف و الزامآور (مثلاً ۶۰ تا ۹۰ روز) برای پرداخت مطالبات دارویی از سوی بیمهها، دانشگاهها و بیمارستانهای دولتی تعریف شود.
- پس از این مهلت، جریمه تأخیر یا بهره قانونی بهطور خودکار به بدهی اضافه شود و این هزینه در بودجه همین نهادها دیده شود، نه اینکه صنعت عملاً آن را از جیب خود بدهد.
نقش بانک؛ از وامدهنده به ضامنمدلی که میتوان پیشنهاد کرد این است:
- قرارداد فروش دارو بین شرکت و خریدار (بیمه/دانشگاه) با حضور یک بانک عامل بهعنوان ضامن امضا شود.
- اگر خریدار در مهلت ۹۰ روزه تسویه نکند، بانک موظف باشد فوراً مطالبات شرکت را بپردازد؛ سپس بدهی را بهصورت وام با نرخ توافقشده به نام خریدار ثبت کند.
- بهره و جریمه تأخیر، از خریدار دریافت شود، نه از تولیدکننده. در این مدل، صنعت دارو بهجای آنکه «بانکِ بیبهره نظام سلامت» باشد، پول خود را از سیستم بانکی میگیرد و ریسک تأخیر بهجای نشستن روی دوش داروساز، روی دوش نهادی مینشیند که تعهد را ایجاد کرده است.
کنترل تعهدات در کنار این، لازم است:
- هر بیمه و دانشگاه سقف بودجه دارویی مصوب داشته باشد که در سامانهای شفاف ثبت شود.
- سامانه نسخهنویسی و خرید دارو، در لحظه تعهد جدید، جمع تعهدات را با سقف مقایسه کند؛ اگر قرار است از سقف عبور کند، یا باید بودجه فوراً اصلاح شود، یا سیاست پوشش تغییر کند، یا تصمیم آگاهانه به ایجاد بدهی جدید گرفته شود. بدون این سه گام، هر قدر هم درباره بدهی و تزریق بودجه صحبت کنیم، فقط در حال «جارو کردن زیر فرش» هستیم.
راه حل سوم: هدف گرفتن مصرف غیرمنطقی، نه فشار به داروی حیاتی منابع سلامت محدود است؛ این را همه ما میدانیم. اما راه جبران این محدودیت، «ارزان نگهداشتن همه داروها» نیست، بلکه مدیریت مصرف است.
شناسایی داروهای با مصرف غیرمنطقی با دادههای نسخهنویسی و فروش، میتوان داروهایی را شناسایی کرد که:
- نسبت به شیوع بیماری و راهنماهای بالینی، بیش از حد مصرف میشوند؛
- در مقایسه با کشورهای مشابه، الگوی مصرف آنها غیرعادی است؛ مثل بعضی آنتیبیوتیکها، مکملها و آرامبخشها.
استفاده از قیمت و فرانشیز بهعنوان ابزار سیاستی در این قلمرو، ابزار قیمت و فرانشیز بهجای اینکه فقط برای «فشار بر صنعت» بهکار برود، میتواند ابزار تنظیم مصرف باشد:
- افزایش سهم پرداخت از جیب یا فرانشیز برای اقلامی که مصرف غیرمنطقی دارند و ارزش درمانی حاشیهای دارند.
- تعیین سقف پوشش سالانه برای برخی گروهها، یا مشروطکردن پوشش کامل به رعایت پروتکلهای بالینی.
- ایجاد تفاوت محسوس بین نسخه الکترونیک مطابق گایدلاین و نسخه خارج از پروتکل، از نظر پوشش و فرانشیز.
در مقابل، برای داروهای حیاتی و مزمن با ارزش درمانی بالا، باید سطح حمایت حفظ یا حتی تقویت شود تا بیمار قربانی اصلاح ساختار نشود.
راهحل چهارم: یک توافق صادقانه میان صنعت و حاکمیت
در نهایت، هیچیک از این اصلاحات بدون یک گفتوگوی صادقانه و شفاف بین ما و سیاست گذار ممکن نیست. بهنظر باید چند سوءتفاهم را روی میز گذاشت:
- سوءتفاهم اول: سود ۳۰ درصدی کافی است، فقط شما قانع نیستید.
- سوءتفاهم دوم: اگر تولیدکننده نمیتواند، وارد میکنیم.
- سوءتفاهم سوم: ارزان نگهداشتن قیمت کارخانه، حمایت از بیمار است.
اگر این سه سوءتفاهم را صادقانه و عدددار باز کنیم، آنوقت میتوانیم از دوقطبیهای فرساینده بیرون بیاییم. آنوقت دیگر لازم نیست همزمان به سرمایهگذار بگوییم «بمان، سود هست» و به حاکمیت بگوییم «به خدا داریم از درون خالی میشویم».
شاید آن روز، بهجای ریسپریدون برای صنعت، بتوانیم بالاخره نسخهای بنویسیم که در آن «قیمت واقعی»، «پرداخت بهموقع» و «مصرف منطقی» سه ضلع یک مثلث باشند؛ مثلثی که در آن هم بیمار نفع میبرد، هم صنعت، هم بودجه عمومی.
